Episódio 99: Enxertos de gengiva – Soluções modernas para retração gengival

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (0:04) Bem-vindos de volta ao Save Your Money, Save Your Teeth, e hoje vamos abordar um tema que frequentemente causa preocupação e sensibilidade: a retração gengival. Contamos com a presença do Dr. Clifford Yudelman, da OptiSmile, para discutir as causas, a importância para a saúde bucal a longo prazo e, principalmente, as soluções modernas disponíveis para corrigi-la, incluindo as técnicas mais eficazes de enxerto gengival. Dr. Yudelman, seja bem-vindo de volta.

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (0:31) Obrigado, Eon. Obrigado por me receber novamente. Foi ótimo falar com você.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (0:37) Agora está começando a esfriar um pouco depois daquele calor intenso da semana passada. E com o inverno chegando, sabe, recessão e sensibilidade, achei que seria um bom assunto. Então, estamos no podcast 99 hoje. Semana que vem é o grande episódio, o marco.

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (0:52) É, incrível. 100 podcasts e ainda temos mais umas 40 ou 50 ideias. Então, ainda não terminamos.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (1:05) Incrível. Ok. Então, Dr. Yudelman, sabemos que escovar os dentes com muita força causa retração gengival. Será que podemos realmente fazer a gengiva crescer de novo?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (1:05) Então, o tecido gengival não se regenera sozinho depois de retraído. E isso é algo que precisamos deixar claro. Quando a gengiva retrai, significa que ela se desloca da sua posição original, que normalmente é na margem do esmalte, onde o esmalte encontra a raiz. Portanto, uma gengiva retraída significa que a superfície da raiz está exposta, e essa área nunca foi projetada para estar na boca. Embora o corpo não regenere o tecido gengival naturalmente, a periodontia moderna, ou cirurgia gengival — uma espécie de cirurgia plástica para as gengivas — permite, e nós trabalhamos com diferentes periodontistas, reposicionar ou enxertar o tecido gengival de forma a restaurar a cobertura e a saúde da gengiva.

Então, na verdade, não estamos regenerando a gengiva biologicamente. Não sei quanto a vocês, mas eu entro no Instagram e em todas essas redes sociais; vejo todas essas coisas sobre a China, células-tronco e como seus dentes ou gengivas vão se regenerar, sabe, apenas passando um pouco de pasta neles ou algo assim. Mas isso é, na verdade, reconstruir o tecido perdido usando cirurgia ou técnicas cirúrgicas. A retração gengival é causada, na maioria das vezes, por escovação muito agressiva com uma escova de dentes muito dura ou por algo que já mencionamos antes: o biotipo gengival fino, ou seja, gengivas finas em oposição a alguém com gengivas grossas, ou pela posição dos dentes fora do osso, especialmente com o uso de aparelhos ortodônticos. Vemos que, atualmente, os pacientes estão comprando alinhadores genéricos que não são o Invisalign ou outras marcas renomadas.

E o planejamento não saiu como o esperado, o dente se moveu demais para fora, em direção à bochecha, e para fora do osso. Aí a gengiva vai retrair porque não há osso suficiente, e é preciso osso para ter gengiva. Outro fator é o bruxismo. Quando você aperta ou range os dentes, eles se movimentam e isso pode causar o que chamamos de abfração. Já falamos sobre isso antes. É aquele pequeno sulco na linha da gengiva. E quando esse sulco se forma na linha da gengiva devido à flexão do dente, a gengiva retrai. Ela não consegue mais se fixar ali. E, claro, a inflamação. Se você tem gengiva inflamada ou gengivite e ela é tratada, a gengiva pode retrair. Mas uma vez iniciada a retração, ela progride lentamente, a menos que a causa subjacente seja tratada. E as evidências mostram que tratar a retração precocemente, especialmente quando há sensibilidade ou progressão, pode levar a melhores resultados do que esperar até que as raízes estejam severamente expostas. Embora as gengivas não se curem sozinhas, elas podem ser restauradas de forma previsível quando o tratamento é planejado corretamente.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (4:11) Muito bem. E o que é um enxerto de tecido conjuntivo? E eu também gostaria de perguntar, de onde vem esse tecido?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (4:11) O enxerto de tecido conjuntivo é o método mais utilizado e bem pesquisado para o tratamento da retração gengival. Nesse procedimento, um pequeno fragmento de tecido conjuntivo é retirado da camada superficial do palato ou do céu da boca. Esse tecido é então colocado sobre a superfície da raiz exposta e fixado no local. Com o tempo, o enxerto se integra ao tecido circundante e forma uma nova faixa de gengiva mais espessa sobre o dente.

E a razão pela qual usamos tecido do palato é porque ele possui características biológicas semelhantes ao tecido gengival ao redor dos dentes e se integra de forma muito previsível. Além disso, estudos de longo prazo demonstram consistentemente altas taxas de sucesso para esse tipo de recobrimento radicular e boa estabilidade do tecido. Do ponto de vista biológico, a técnica não só melhora a aparência, como também aumenta a espessura do tecido, o que ajuda a proteger contra retração gengival futura.

Devo dizer que, neste momento, vejo muitos casos de retração gengival e, na maioria deles, o dano já está feito, é autolimitado e não tende a piorar indefinidamente. Monitoramos o quadro com escaneamentos 3D e fotos. E não encaminhamos os pacientes para enxerto gengival sempre que vemos um pequeno sinal de retração. Trata-se de casos específicos em que há um pouco de retração em vários dentes e, de repente, surge um dente, talvez um incisivo central inferior, onde a retração é muito grave, com inflamação visível e tendência a piorar. Não estamos falando apenas da retração gengival geral relacionada à idade ou de alguns dos problemas que mencionei.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (6:25) E isso pode ser um mito, mas eu só quero ter certeza, é verdade que se retira um pedaço de tecido do céu da boca? E se for verdade, dói mesmo?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (6:25) Sim, sim, dói mesmo. Eu ia dizer que sim, retiramos tecido do palato. Mas sim, dói, por isso não encaminho as pessoas para outros profissionais... desculpe, não quero rir. Quem já passou por isso sabe que dói mesmo. A área de onde o tecido é retirado pode parecer alarmante, mas com as técnicas modernas e a anestesia, o desconforto costuma ser suportável e temporário. Um bom periodontista avisará, então certifique-se de tomar analgésicos prescritos. Dizem que a sensação é como um arranhão ou uma queimadura.

Mas já ouvi pacientes dizerem que o palato pode ficar bastante dolorido, pior do que a área onde o enxerto é fixado no local doador. Houve avanços nas técnicas cirúrgicas e nos curativos protetores, e outras melhorias ocorreram nos últimos cinco ou dez anos. E, como você sabe, os estudos mostram que o desconforto pode ser leve ou moderado, mas se resolve rapidamente. Mais importante ainda, o benefício de estabilizar a retração e prevenir danos a longo prazo supera o desconforto momentâneo. Mas também existem técnicas alternativas para casos selecionados que podem evitar completamente uma segunda cirurgia, assunto que provavelmente abordaremos agora.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (8:05) E a técnica do orifício, o que diabos é a técnica do orifício e é melhor do que o enxerto tradicional?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (8:05) Então, a técnica cirúrgica Pinhole, acho que um dentista nos Estados Unidos deu o nome em homenagem a si mesmo. Não me lembro do nome dele ser Pinhole, embora seja algo parecido. Talvez o sobrenome. Sim, Dr. Chao, a Técnica Cirúrgica Pinhole é um método minimamente invasivo onde pequenos pontos de entrada são feitos no tecido gengival e então a gengiva existente é solta através de uma pequena incisão, como uma cirurgia em forma de fechadura, de cada lado. Em seguida, um instrumento especial é usado para soltar a gengiva de dentro para fora. E então a gengiva é reposicionada, sem ser cortada e descolada. A gengiva é solta através desse pequeno orifício e então suturada mais acima.

E isso funciona bem quando há retração gengival leve ou moderada e a qualidade do tecido é favorável. Esse é o biotipo mais espesso, e os pacientes sentem pouco ou nenhum desconforto nesses casos. Mas nem sempre é possível. E também há evidências muito melhores a longo prazo para o tecido conjuntivo. Isso não significa que o orifício não funcione, mas agora existe uma técnica combinada. E eu não sou especialista. Encaminho os pacientes para o periodontista, e ele faz o procedimento. Mas é uma combinação de um orifício no qual se coloca um pequeno pedaço de tecido conjuntivo — como se estivesse preenchendo um travesseiro, digamos assim — por dentro, um pequeno pedaço, como uma linguiça, é colocado no orifício para fortalecer a gengiva de dentro para fora. E acho que isso é muito menos invasivo.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (9:54) OK, bem, isso faz sentido. E por que o senhor diria, doutor, que é importante tratar a retração gengival? Quero dizer, é apenas uma questão estética ou também envolve a saúde bucal, ou ambos?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (9:54) Sim, veja bem, nem sempre é apenas uma questão estética. As superfícies radiculares expostas podem ser mais vulneráveis ​​à cárie, especialmente com o passar dos anos. Existe algo chamado cárie radicular, que pode ser mais suscetível à abrasão, à abrasão da escova de dentes e à sensibilidade. Mas todos esses problemas podem ser tratados individualmente. Não é algo que eu faça. Eu não realizo a cirurgia. Encaminho meus pacientes para um periodontista, e não é como se fosse um procedimento gratuito. Custa caro e é preciso ter um bom motivo para realizá-lo.

Algumas das coisas que acabei de mencionar provavelmente não são bons motivos. O principal motivo, como já mencionei e sempre recomendo, é especialmente em casos onde a pessoa tem aquele pequeno pedaço de pele que prende o lábio, principalmente entre os dentes da frente inferiores ou superiores, chamado freio labial. Quando esse freio está sendo puxado, principalmente em um dente da frente inferior, e o paciente fez tratamento ortodôntico, e você pode ver, por exemplo, que às vezes metade da raiz fica exposta — se pesquisar no Google por "retração gengival em dente da frente inferior" —, às vezes metade da raiz fica exposta. Nesses casos, o paciente pode acabar perdendo o dente, pois não é possível escovar o dente adequadamente, já que acumula muita placa bacteriana. Nesses casos, sempre recomendo, com urgência, um enxerto gengival.

E, sabe, neste ponto, gostaria de dizer que meu falecido pai lecionou cirurgia gengival em Pretória por 27 anos. Ele atuou como dentista por 57 anos. Em 1968, ele e outro periodontista renomado da Cidade do Cabo viajaram por toda a Europa e pelos Estados Unidos durante cerca de seis meses, aprendendo a realizar esse tipo de cirurgia. Naquela época, eles não usavam apenas tecido conjuntivo, mas também um pequeno pedaço do palato para suturar. E ainda hoje vemos pacientes que receberam esse tipo de enxerto, chamado enxerto gengival livre. Acredito que Bernie Radomski, o periodontista, faleceu recentemente aqui na Cidade do Cabo. Ele também tinha mais de 90 anos e era um grande amigo do meu falecido pai, que tinha 95 anos quando faleceu. Eles realizaram os primeiros enxertos gengivais fora da América e da Europa, creio que na África do Sul. E muitos dos dentistas que estão ouvindo isso sabem exatamente do que estou falando. E sim, um grande abraço para eles.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (12:43) Isso é muito interessante. Tive que gritar bem alto porque eles já foram embora. Então, um grande abraço. Espero que eles consigam transmitir por lá. Sintonizando. Dr. Yudelman, podemos usar tecido artificial em vez de cortar o palato?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (12:50) Então, em alguns casos, e existem algumas alternativas experimentais, obviamente a vantagem é que não há área doadora. Mas acho que existem limitações nos resultados de cobertura radicular a longo prazo e na espessura do tecido. E, você sabe, o tecido conjuntivo é o padrão ouro. Existem também técnicas em que, para certas cirurgias, um especialista que realiza um enxerto, digamos, um enxerto ósseo ou gengival, usa o que é chamado de PRP ou plasma rico em plaquetas, PRF, fibrina, onde eles coletam sangue como se fosse uma doação, alguns tubos de sangue, e então ele é centrifugado em uma centrífuga especial por 15 minutos, bem lentamente. E então se separa como um coágulo sanguíneo amarelo. É quase como uma massa de modelar que pode ser suturada ou fixada na área. E eles usam isso. Às vezes, eles misturam com o que é chamado de osso de garrafa, que é osso liofilizado ou osso artificial, como pedaços de cálcio semelhantes a osso, osso falso, e faz com que não só a gengiva se regenere, mas também o osso. Então, sabe, depende do especialista e do que for mais recente e melhor naquele caso específico e para aquele paciente em particular.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (14:14) E vamos falar sobre os cuidados pós-operatórios. Quanto tempo dura o processo de cicatrização, o que se pode comer depois e o que não se pode?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (14:14) Obviamente, a pessoa que realizar a cirurgia dará instruções específicas. Eu me certificaria de que... nem todo periodontista realiza muitos desses enxertos e alguns obtêm melhores resultados do que outros. E eu sempre me certificaria de que o profissional para o qual você foi encaminhado seja um desses periodontistas que está muito familiarizado com o procedimento e obtém bons resultados com ele, porque não adianta fazer o procedimento e depois ele não funcionar corretamente ou você ter que voltar à estaca zero, sabe, alguns anos depois. Voltando à questão da cicatrização, ela leva cerca de uma ou duas semanas. Durante esse período, o enxerto é muito delicado e não pode ser perturbado. Os pacientes recebem orientações especiais sobre escovação e como limpar a área, além de informações sobre alimentos macios. Pode ser colocado um curativo no local. Após a primeira semana, é preciso evitar alimentos quentes, picantes e duros. Em cerca de 10 a 14 dias, você pode começar a voltar a se alimentar normalmente. E pode levar vários meses para que o enxerto se fortaleça e se integre ao tecido circundante. E, sabe, seguir as instruções que lhe são dadas especificamente é um dos fatores mais importantes para se obter um resultado positivo.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (15:23) Doutor, por razões estéticas, o enxerto combinará com a cor da sua gengiva atual?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (15:23) Então, aqueles que mencionei antes, os enxertos palatinos, os enxertos gengivais livres, muitas vezes não combinam, mas os enxertos de tecido conjuntivo tendem a se integrar muito bem com o tempo. Inicialmente, pode parecer um pouco inchado, mas à medida que cicatriza, fica cada vez melhor. Não tenho certeza sobre os materiais artificiais. Nem sei se alguém na África do Sul já usa materiais artificiais. Mas sim, quando é feito por alguém que realiza muitos desses procedimentos, como mencionei, essa pessoa deve ser capaz de mostrar fotos de antes e depois de casos recentes.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (16:04) Os enxertos de gengiva podem reduzir a sensibilidade permanentemente?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (16:04) Então, sim, em muitos casos, a sensibilidade é causada pela exposição da dentina radicular e pelos túbulos dentinários abertos. Ao cobrir uma boa parte da raiz, você reduz a exposição e protege o cemento sensível. Existem outras maneiras de reduzir a sensibilidade, mas essa não seria a principal. Temos vernizes e outros produtos que podemos aplicar ou usar moldeiras de clareamento dental para dessensibilizar os dentes. Já fizemos vários podcasts sobre sensibilidade. Uma das principais recomendações é evitar vinagre de maçã, limão e outras substâncias muito ácidas, além de água com gás, pois essas coisas mantêm a dentina sensível o tempo todo. Usar um creme dental com flúor ou um creme dental dessensibilizante com uma escova de dentes macia é mais eficaz para tratar a sensibilidade do que usar apenas creme dental dessensibilizante. Além disso, o enxerto gengival também é frequentemente mencionado como uma forma de reduzir a sensibilidade. Mas, como eu disse, não se deve exagerar na recomendação ou na prescrição de enxertos gengivais, porque não é um procedimento simples. E acho que já abordamos esse ponto aqui.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (18:04) E então, finalmente, um pequeno cenário. O que acontece se ignorarmos uma retração severa em um dente frontal inferior?

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (18:04) Obrigado por pedir mais esclarecimentos, pois, como mencionei, essa é uma das principais situações em que encaminho pacientes para cirurgia plástica periodontal, sendo que "periodonto" significa "ao redor" e "dental" significa "dentes". Um periodontista é um profissional que trabalha ao redor do dente, da gengiva e do osso. É basicamente uma cirurgia plástica. Esses dentes da frente inferiores são particularmente vulneráveis. Como mencionei, o osso é fino. Às vezes, as pessoas escovam os dentes com muita força nessa região. Podem ter usado alinhadores que não foram planejados corretamente ou até mesmo aparelhos ortodônticos em que a raiz foi empurrada muito para a frente ou angulada incorretamente. E não há osso na parte externa. Às vezes, tenho casos em que estou fazendo tratamento com Invisalign, em que estamos movendo o dente, angulando-o para trás e pressionando-o contra o osso. E, sem nenhuma cirurgia, a gengiva do paciente está se regenerando porque estamos ajudando o corpo a produzir mais osso.

Então, estamos fotografando e registrando isso. É um caso interessante. Ela já havia consultado um periodontista antes e continua consultando a cada três meses. Ela pode precisar de um pequeno enxerto depois, mas a situação já está quase 50% melhor. É importante não perder tanto osso e material de inserção a ponto de o dente ficar solto ou até mesmo cair. As pessoas podem perder um dente incisivo inferior dessa forma. E, sabe, do ponto de vista financeiro e biológico, ignorar a retração gengival geralmente leva a tratamentos muito mais complexos, como restaurações, contenções ou até mesmo a extração do dente para a colocação de um implante. Portanto, a intervenção precoce é quase sempre mais simples e previsível do que esperar por uma crise quando se trata de dentes incisivos inferiores. Sabe, quando atendo um paciente com um caso bastante grave e ele diz: "Ah, sim, meu dentista em Joanesburgo estava acompanhando isso", eu penso: "Vamos tirar algumas fotos. Vamos ver o que eles estavam observando." E aí talvez não haja fotos ou digam: “Ah, estava tudo bem. Mas piorou muito nos últimos seis meses.” Sabe, é isso que você está tentando evitar.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (20:37) Isso foi incrivelmente esclarecedor, Dr. Yudelman. Muito obrigado por nos explicar as causas da retração gengival e também como a cirurgia periodontal moderna pode realmente estabilizar o tecido, reduzir a sensibilidade e proteger os dentes por muitos anos.

Dr. Clifford Yudelman – OptiSmile: (20:58) Obrigado. E obrigado mais uma vez pelas ótimas perguntas. E aguardo ansiosamente o podcast número 100 na próxima semana.

Eon Engelbrecht – E-Radio-SA: (21:07) E na próxima semana, falaremos sobre uma alternativa que não prejudica os dentes para substituir dentes perdidos, algo chamado Ponte Maryland. Tenha uma ótima semana e até a próxima semana.

(21:40) Descubra o mundo da excelência odontológica com a OptiSmile. Junte-se a nós em um podcast semanal com o Dr. Clifford Yudelman, um especialista experiente com 40 anos de atuação em quatro continentes. Obtenha informações exclusivas e dicas odontológicas de especialistas visitando OptiSmile.co.za para ler artigos que iluminam o caminho para uma saúde bucal ideal. Se você busca atendimento odontológico incomparável na Cidade do Cabo, entre em contato com a OptiSmile ou agende sua consulta diretamente online em OptiSmile.co.za. OptiSmile, onde a expertise global encontra o cuidado local.