Kapitel
Warum die Krankenversicherung bei der Zahnbehandlung nicht ausreicht
[00:00:03 – 00:03:32]
Die meisten Krankenversicherungssysteme waren auf ein krankenhausbasiertes Modell ausgerichtet, nicht auf restaurative oder präventive Zahnmedizin. Daher wurden Behandlungen wie Wurzelkanäle Zahnkronen hingegen – die Zähne erhalten und so weitaus höhere Kosten in der Zukunft verhindern – gelten im Allgemeinen als teuer und werden daher kaum oder gar nicht von der Krankenkasse übernommen.
Aus wissenschaftlicher Sicht ist der Erhalt eines natürlichen Zahnes fast immer besser für die langfristige Mundgesundheit als seine Extraktion. Dennoch priorisieren Krankenkassen häufig die unmittelbare Kostenbegrenzung gegenüber dem langfristigen Nutzen, sodass Patienten die meisten zahnerhaltenden Behandlungen selbst finanzieren müssen.
Das südafrikanische Krankenversicherungssystem ist besonders komplex, mit Hunderten von Prozedurencodes und einer Struktur, die es Patienten wirklich schwer machen kann, ihre Rechnungen zu verstehen oder erfolgreich Behandlungskosten geltend zu machen.
Krankenversicherung ist keine Hausratversicherung – aber die Analogie stimmt.
[00:03:33 – 00:04:49]
Die Krankenversicherung funktioniert ähnlich wie eine Hausrat- oder Autoversicherung: Der Versicherer sucht immer nach einem Grund, nicht zu zahlen. Wenn Sie eine Versicherung abschließen und Ihnen am nächsten Tag ein Zahn abbricht, sollten Sie nicht erwarten, dass die Versicherung die teure Reparatur übernimmt, wenn Sie kaum Beiträge gezahlt haben.
Bereits bestehende Mängel und ältere Restaurierungen werden ähnlich behandelt wie ein undichtes Dach an einem Haus, das man gerade erst gekauft hat – der Versicherer wird wahrscheinlich keine vollständige Reparatur finanzieren, nur weil man erst kürzlich eine Police abgeschlossen hat.
Risikovorteile vs. Sparkonten: Den Unterschied verstehen
[00:04:49 – 00:07:07]
Risikoleistungen decken unvorhersehbare, kostenintensive Ereignisse ab – beispielsweise Krankenhausaufenthalte, Herzinfarkte oder Notoperationen. Diese Kosten werden auf alle Mitglieder eines Versicherungssystems verteilt; so funktioniert Versicherung im Prinzip.
Sparkonten hingegen sind einfach Ihr eigenes Geld, das für die tägliche Gesundheitsversorgung zurückgelegt wird. Die meisten Routinebehandlungen beim Zahnarzt werden aus diesen Ersparnissen finanziert, nicht aus einer Risikoversicherung. Sobald diese Ersparnisse aufgebraucht sind, müssen Sie die Kosten selbst tragen.
Ein Sparkonto ist keine Versicherung – es streut kein Risiko, sondern dient lediglich der Liquiditätsverwaltung. Dieses Verständnis hilft Ihnen zu beurteilen, ob Sie tatsächlich abgesichert sind oder lediglich Ihre eigene Behandlung im Voraus bezahlen. Viele Anbieter spekulieren zudem darauf, dass ein Großteil der Versicherten die Leistungen für Zahnbehandlungen nie in Anspruch nimmt.
Ist Selbstversicherung eine intelligentere Strategie für die Zahnmedizin?
[00:07:07 – 00:08:26]
Gerade im Bereich der Zahnmedizin kann die Selbstversicherung finanziell sehr sinnvoll sein. Hochwertige Tarife kosten oft deutlich mehr pro Monat, bieten aber nur begrenzte zusätzliche Leistungen. Wenn Sie diese Beiträge über ein Jahr hinweg in einen separaten Sparfonds einzahlen, haben Sie deutlich mehr Flexibilität – insbesondere für Familien, in denen nicht alle Mitglieder gleichzeitig eine Behandlung benötigen.
Die Forschung im Bereich der Gesundheitsökonomie stützt die Annahme, dass die Selbstversicherung vorhersehbarer Kosten oft finanziell sinnvoll ist, sofern gleichzeitig ein ausreichender Versicherungsschutz für Katastrophenfälle wie Unfälle oder Krankenhausaufenthalte besteht. Ein sinnvolles Gleichgewicht könnte eine umfassende Krankenhausversicherung für Notfälle in Kombination mit einer konsequenten Sparstrategie für die Zahngesundheit der Familie sein.
Vorgeschriebene Mindestleistungen und Zahnmedizin
[00:08:27 – 00:10:18]
Vorgeschriebene Mindestleistungen (PMBs) sind Leistungen, die südafrikanische Krankenversicherungen unabhängig vom gewählten Tarif gesetzlich abdecken müssen. Im Bereich der Zahnmedizin ist die PMB-Abdeckung jedoch äußerst begrenzt – sie gilt in der Regel nur für akute Notfälle, bei denen eine Infektion eine unmittelbare Gefahr für die allgemeine Gesundheit darstellt.
Selbst wenn eine Zahnerkrankung als PMB (Physical Medication Benefit) gilt, ist die Krankenkasse in der Regel nur verpflichtet, die günstigste Behandlungsoption zu finanzieren, was meist eine Zahnextraktion und nicht ein zahnerhaltender Eingriff ist. Die Kosten für chirurgische Zahnextraktionen unter Vollnarkose oder für fachgerecht durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen, die mehrere Sitzungen erfordern, werden höchstwahrscheinlich nicht übernommen.
Warum Zahnärzte über den Tarifen der Krankenkassen berechnen
[00:10:18 – 00:13:05]
Die Tarife der Krankenkassen für Zahnbehandlungen wurden vor Jahren festgelegt und haben mit den tatsächlichen Kosten für eine hochwertige, moderne Versorgung nicht Schritt gehalten. Sie berücksichtigen nicht die Fortschritte bei Materialien, Infektionsschutzmaßnahmen, digitaler Technologie und spezialisierter Expertise. Eine Praxis, die ausschließlich nach den Tarifen der Krankenkasse abrechnet, wäre entweder wirtschaftlich nicht rentabel oder müsste erhebliche Abstriche bei der Qualität machen.
Die Abrechnung über den Erstattungssätzen der Krankenkasse ist keine Gewinnmaximierung, sondern spiegelt die tatsächlichen Kosten für eine fachgerechte Behandlung wider. Selbst eine einfache Füllung erfordert Einwegmaterialien, hochwertige Anästhetika, erstklassige Kompositmaterialien, spezielle Präparationstechniken und ausreichend Zeit für die Behandlung. Allein die Kosten für die Verbrauchsmaterialien können die Erstattungssumme der Krankenkasse deutlich übersteigen.
Transparenz ist hier entscheidend: Patienten haben ein Recht auf eine klare Erklärung der Gebühren und des dahinterstehenden klinischen Nutzens, anstatt auf Verwirrung aufgrund der Diskrepanz zwischen einer detaillierten Rechnung und dem veralteten Erstattungsmodell des Systems.
Lückenabdeckung und was sie leisten kann – und was nicht.
[00:13:06 – 00:14:27]
Zusatzversicherungen sind primär für stationäre Behandlungen konzipiert, und die Leistungen für Zahnbehandlungen sind in diesen Policen bestenfalls begrenzt. Viele Policen schließen Zahnbehandlungen sogar gänzlich aus. Daher muss das Kleingedruckte sorgfältig gelesen werden, bevor man von einer Leistungsberechtigung ausgeht.
Für bestimmte Szenarien – wie beispielsweise chirurgische Eingriffe Entfernung von retinierten Weisheitszähnen Unter Vollnarkose kann eine Zusatzversicherung die Selbstbeteiligungskosten reduzieren. Sie ersetzt jedoch keine Zahnsparguthaben. Da Weisheitszähne nur einmal pro Person entfernt werden, rechnet sich die Zahlung von Prämien über viele Jahre selten für den Versicherten.
Übernehmen Krankenversicherungen die Kosten für Implantate oder kosmetische Eingriffe?
[00:14:27 – 00:15:58]
In den meisten Fällen decken Krankenversicherungen entweder nicht ab Implantate or kosmetische Zahnmedizin Die Kosten werden entweder gar nicht oder nur zu einem Bruchteil übernommen. Diese Diskrepanz führt häufig zu Frustration: Ein Patient erhält einen Kostenvoranschlag für eine Behandlung, die Krankenkasse gibt einen Eigenanteil an, und der Patient geht dann davon aus, dass der Zahnarzt zu viel berechnet – obwohl der Tarif der Krankenkasse in Wirklichkeit in keinem Verhältnis zu den heutigen Behandlungskosten steht.
Das Programm hat nicht zum Ziel, Ihr Lächeln wiederherzustellen oder jeden einzelnen Zahn zu erhalten. Wenn Sie diese wirtschaftliche Realität verstehen, können Sie realistische Erwartungen daran entwickeln, was Ihr Programm abdeckt und was nicht.
Wie Sie einen Kostenvoranschlag für eine Zahnbehandlung im Hinblick auf Ihre Versicherungsrichtlinien lesen
[00:15:49 – 00:18:13]
Achten Sie bei der Prüfung eines Kostenvoranschlags für eine Zahnbehandlung auf die Leistungscodes, die Behandlungsbeschreibungen und die Abfolge der geplanten Arbeiten. So können Sie die vorgeschlagene Behandlung mit dem Leistungskatalog Ihrer Krankenkasse vergleichen und mögliche Ausschlüsse erkennen. Da die Unterlagen zu den Leistungen der Krankenkassen oft 40 bis 50 Seiten umfassen, kann dies eine mühsame Angelegenheit sein.
Künstliche Intelligenz kann hier eine entscheidende Hilfe sein. Durch das Hochladen Ihres Kostenvoranschlags und Ihrer Versicherungspolice in ein Tool wie ChatGPT oder einen ähnlichen KI-Assistenten lassen sich potenzielle Deckungslücken und Ausschlüsse deutlich effizienter aufdecken als durch manuelles Lesen des Dokuments.
Wenn eine Praxis mit Ihrer Krankenkasse einen Vertrag hat, kann vor Behandlungsbeginn ein Antrag auf Vorabgenehmigung gestellt werden. Dies gibt Ihnen einen Anhaltspunkt dafür, welche Kosten die Krankenkasse voraussichtlich übernimmt – eine nachträgliche Kostenübernahme ist jedoch nicht garantiert.
Warum eine Vorabgenehmigung schriftlich erfolgen muss
[00:18:13 – 00:19:56]
Eine mündliche Zusage der Krankenkasse ist unzuverlässig. Es kommt häufig vor, dass Patienten ihre Kasse anrufen, die Bestätigung der Kostenübernahme erhalten, die Behandlung beginnen, den Antrag einreichen – und dann feststellen, dass die Zahlung abgelehnt wurde. Eine schriftliche Bestätigung, die vor Behandlungsbeginn eingeholt wird, bietet Ihnen eine Grundlage, um eine Ablehnung später anzufechten.
Selbst mit schriftlicher Vorabgenehmigung erstatten Krankenkassen in der Regel nur ihren eigenen Tarif. Daher ist es unerlässlich, den genauen Zuschussbetrag in Rand vor Behandlungsbeginn zu klären. Dokumentation dient heutzutage im Gesundheitswesen als finanzielle Absicherung.
Wie eine Privatpraxis dennoch bei Schadensfällen helfen kann
[00:19:56 – 00:22:42]
Auch Praxen, die keine Krankenversicherung als Vorauszahlung akzeptieren, können Patienten bei der Abrechnung unterstützen. Dies bedeutet, detaillierte Rechnungen mit den korrekten Leistungscodes und allen klinischen Unterlagen bereitzustellen, die die Abrechnung untermauern.
Eine Privatpraxis wird sich in der Regel nicht direkt mit Ihrer Krankenkasse in Verbindung setzen oder Zahlungsentscheidungen anfechten – dafür sind Sie als Patient verantwortlich. Ziel ist eine informierte Entscheidung: Sie verstehen Ihre Risiken, wissen, was abgedeckt ist und was nicht, und planen entsprechend, anstatt sich auf ein System zu verlassen, das Ihrer langfristigen Mundgesundheit möglicherweise nicht dient.
Abschrift
Eon Engelbrecht (0:03)
Willkommen zurück bei „Sparen Sie Geld, schützen Sie Ihre Zähne“ mit mir, Eon Engelbrecht, und wie immer mit Dr. Clifford Yudelman von OptiSmile. Heute geht es um die ärgerliche Diskrepanz zwischen den Leistungen Ihrer Krankenversicherung und dem, was Ihre Zähne langfristig wirklich schützt. Ja, Krankenversicherung versus Zahnvorsorge.
Freuen Sie sich also heute wieder auf richtig gute Tipps, wie Sie Ihre Mundgesundheit schützen können, ohne Ihr Budget zu sprengen. Wir begrüßen erneut Dr. Yudelman von OptiSmile. Wie geht es Ihnen, Dr. Yudelman?
Dr. Clifford Yudelman (0:44)
Gut, wie geht es Ihnen? Schön, wieder mit Ihnen zu sprechen. Es tut gut, dass es ein bisschen regnet.
Eon Engelbrecht (0:50)
Ja, absolut, aber es läuft gut. Vielen Dank und schön, wieder mit Ihnen gesprochen zu haben. Das ist wirklich ein interessantes Thema.
Ich möchte Sie zunächst fragen: Warum übernimmt die Krankenversicherung oft nicht die Kosten für Behandlungen, die Ihre Zähne am besten retten könnten – wie Wurzelkanalbehandlungen oder Kronen?
Dr. Clifford Yudelman (1:12)
Das ist eine hervorragende Ausgangsfrage, denn sie frustriert viele Menschen, und das völlig zu Recht. Das Kernproblem ist, dass die meisten Krankenversicherungen vor Jahren auf einem medizinisch-krankenhausorientierten Modell basierten und nicht auf präventiver oder restaurativer Zahnmedizin. Zahnärztliche Leistungen sind oft auf kurzfristige, kostengünstige Behandlungen wie Zahnreinigungen, einfache Füllungen und Zahnextraktionen ausgerichtet.
Behandlungen wie Wurzelkanalbehandlungen und Kronen gelten als teuer, obwohl sie Zähne erhalten und später weitaus höhere Kosten vermeiden. Wissenschaftlich betrachtet ist der Erhalt eines natürlichen Zahnes fast immer besser für die langfristige Mundgesundheit und -funktion als seine Entfernung. Krankenversicherungen priorisieren jedoch häufig die unmittelbare Kostenbegrenzung gegenüber dem langfristigen Nutzen.
Durch diese Diskrepanz müssen Patienten die meisten zahnerhaltenden Behandlungen selbst finanzieren, obwohl diese langfristig oft die kostengünstigste Lösung darstellen. Ich war in Amerika, in London mit seinem staatlichen Gesundheitssystem und in den USA mit den sogenannten HMOs und PPOs. In Australien hingegen gibt es ein anderes privates Gesundheitssystem.
Und dann haben wir natürlich in Südafrika unser eigenes Krankenversicherungssystem mit Hunderten von Codes. Das macht es so kompliziert. Es ist für Patienten sogar sehr schwierig, ihre Rechnung zu verstehen und Behandlungskosten zurückzufordern.
Es gibt Hunderte von verschiedenen Codes, warum bestimmte Behandlungen abgelehnt werden. Die Krankenkassen beschäftigen oft Mitarbeiter, die speziell darauf achten, dass Ihre Rechnungen nicht bezahlt werden. Seit ich wieder in Südafrika bin, akzeptiert unsere Praxis, OptiSmile, keine Krankenkassenleistungen direkt als Zahlungsmittel. Ich bin also kein Experte auf diesem Gebiet, kenne mich aber im Allgemeinen gut mit solchen Dingen aus. Sollten einige der Informationen veraltet sein oder nicht auf Ihren Tarif zutreffen, wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse.
Wir sprechen hier eher über Allgemeinheiten, und auch über etwas, das, falls Zuhörer aus Übersee dabei sind, auch für sie Sinn ergeben wird.
Eon Engelbrecht (3:33)
Das ist im Grunde wie bei Ihrer Hausrat- oder Autoversicherung. Die suchen immer nach einem Grund, nicht zu zahlen.
Dr. Clifford Yudelman (3:39)
Ja, genau. Es ist, als hätten wir uns kurz vor Beginn über ein Dach unterhalten. Wenn man ein Haus kauft und das Dach undicht ist, übernimmt die Versicherung nicht unbedingt die Kosten für ein neues Dach.
Je nach Police übernimmt die Versicherung möglicherweise einen Teil der Kosten für Wasserschäden oder die Reparatur des Daches. Wenn Sie, wie ich, ein Haus mit einem alten Asbestdach gekauft haben und erst nach dem Kauf feststellen, dass es undicht ist, wird Ihre Versicherung Ihnen nicht einfach ein paar Hunderttausend Rand geben und sagen: „Hier, machen Sie ein neues Dach.“ Genauso ist es mit Ihren Zähnen.
Wenn Sie ein paar abgebrochene Zähne und alte Füllungen haben und sich plötzlich bei irgendeiner Versicherung anmelden – in Südafrika gibt es einige große Anbieter; ich nenne es Krankenversicherung, weil es im Ausland so heißt, hier aber medizinische Versorgung –, und Ihnen am nächsten Tag ein Zahn abbricht, erwarten Sie nicht, dass Ihre Krankenversicherung sagt: „Okay, hier sind 20,000 Rand, warum lassen Sie Ihren Zahn nicht reparieren?“, wenn Sie bisher nur 1,000 Rand bezahlt haben.
Eon Engelbrecht (4:49)
Ja, genau. Nun möchte ich Sie fragen: Worin besteht der Unterschied zwischen Risiko-Nutzen-Verhältnis und Einsparungen in der Zahnmedizin?
Dr. Clifford Yudelman (4:59)
Risikoleistungen sind der Teil Ihrer Krankenversicherung, der unvorhersehbare, kostenintensive Ereignisse wie Krankenhausaufenthalte oder Verletzungen abdeckt. Sie stürzen und brechen sich die Hüfte, oder Sie haben keine Herzprobleme und erleiden plötzlich einen Herzinfarkt oder einen Blinddarmdurchbruch – dann ist eine Notoperation notwendig. Dieses Risiko verteilt sich auf die gesamte Bevölkerung bzw. alle Versicherten.
Sie wissen, dass von 1,000 Versicherten im nächsten Monat fünf aufgrund eines Herzinfarkts einen Stent benötigen und drei weitere eine Blinddarmentfernung, während die übrigen Versicherten Beiträge zahlen, ohne die Leistungen in Anspruch zu nehmen. So funktioniert Versicherung im Prinzip. Sie haben meist die größten Bürogebäude.
Wenn man nach Sandton fährt, sieht man das – zum Beispiel die Discovery-Zentrale. Auch hier ist es so, genauso mit den Banken. Die haben immer diese riesigen Gebäude mit vielen Leuten und jede Menge Geld, und das verdienen sie nicht einfach durchs Geldauszahlen. Die sind sehr gut im Geldeintreiben.
Sparkonten hingegen sind im Wesentlichen Ihr eigenes Geld, das für die tägliche Gesundheitsversorgung zurückgelegt wird. Soweit ich weiß, werden die meisten Routinebehandlungen beim Zahnarzt aus Ersparnissen finanziert, nicht aus Risikogründen. Sobald Ihre Ersparnisse aufgebraucht sind, müssen Sie die Kosten selbst tragen. Der entscheidende Punkt ist: Sparkonten sind keine Versicherung. Sie verteilen das Risiko nicht. Sie dienen lediglich der Verwaltung des Cashflows.
Wenn Sie diesen Unterschied verstehen, können Sie fundierte Entscheidungen treffen, ob Sie tatsächlich versichert sind oder Ihre Behandlung nur selbst bezahlen. Oftmals spekulieren die Anbieter darauf, dass etwa 50 % der Menschen nicht zum Zahnarzt gehen. Angenommen, Sie und ich und fünf weitere Personen haben jeweils 10.000 Euro gespart – die Anbieter wissen, dass von diesen zehn Personen nur zwei oder drei das Geld tatsächlich in Anspruch nehmen werden, behalten aber den Rest. So machen sie immer Gewinn, insbesondere bei Zahnbehandlungen.
Eon Engelbrecht (7:07)
Genau. Ist es also nicht besser, sich durch tatsächliches Sparen selbst zu versichern, anstatt auf eine hochtarifliche Krankenversicherung umzusteigen?
Dr. Clifford Yudelman (7:17)
Nun ja, im Bereich der Zahnmedizin definitiv. Die Premium-Tarife sind oft deutlich teurer im Monat und bieten nur begrenzte Zusatzleistungen. Über ein Jahr betrachtet, können Sie diese Prämie sparen und flexibel einsetzen, insbesondere wenn Sie Zahnzusatzversicherungen für die ganze Familie abschließen.
Vielleicht benötigt einer von Ihnen eine Behandlung, aber Sie zahlen für die Zahnzusatzversicherung aller Familienmitglieder, während die anderen diese möglicherweise nicht benötigen. Zahlreiche Studien aus der Gesundheitsökonomie belegen, dass die Selbstversicherung vorhersehbarer Kosten oft finanziell sinnvoll ist, vorausgesetzt, die Patienten verfügen über einen ausreichenden Versicherungsschutz für existenzbedrohende Ereignisse – beispielsweise durch eine Unfall- oder Krankenhauszusatzversicherung.
Eine ideale Strategie wäre vielleicht ein ausgewogenes Verhältnis: eine umfassende Krankenversicherung für Krankenhausaufenthalte und Notfälle und ein disziplinierter privater Sparplan für die Zahnbehandlung der Familie. So behalten Sie die Kontrolle.
Eon Engelbrecht (8:27)
Was sind PMBs – vorgeschriebene Mindestleistungen – und gelten sie tatsächlich auch für die Zahnmedizin?
Dr. Clifford Yudelman (8:35)
PMBs (Physical Medicines) sind gesetzlich vorgeschriebene Leistungskataloge, die Krankenversicherungen in Südafrika unabhängig vom gewählten Tarif abdecken müssen. Im Bereich der Zahnmedizin ist dies jedoch stark eingeschränkt. PMBs decken in der Regel akute Notfälle ab, wie beispielsweise schwere Infektionen, die die allgemeine Gesundheit gefährden, und nicht Routine- oder Vorsorgebehandlungen.
Selbst wenn eine Zahnerkrankung als PMB (Physical Medication Benefit) gilt, übernimmt die Krankenkasse möglicherweise nur die Kosten für die günstigste Behandlungsoption, oft eine Zahnextraktion statt einer zahnerhaltenden Maßnahme. Angenommen, Sie haben einen entzündeten unteren Backenzahn und lassen ihn unbehandelt, weil Sie befürchten, Ihre Krankenkasse würde die Kosten nicht übernehmen. Dann wachen Sie eines Morgens auf und Ihre gesamte Gesichtshälfte ist so stark angeschwollen, dass Sie in die Notaufnahme müssen, weil Sie keine Luft mehr bekommen. Im Krankenhaus übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Antibiotika, um Ihr Leben zu retten. Das ist der medizinische Teil der Versorgung. Sobald die Entzündung abgeklungen ist, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Zahnextraktion, allerdings nur bis zu einem begrenzten Betrag.
Falls Sie eine operative Zahnentfernung durch einen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen benötigten oder diese aufgrund Ihrer Nervosität unter Vollnarkose durchführen lassen wollten, viel Glück beim Versuch, die Kosten erstattet zu bekommen. In der Zwischenzeit mag eine Wurzelkanalbehandlung – die deutlich teurer ist als eine Zahnentfernung – die bevorzugte Behandlungsmethode sein, aber viel Glück dabei, von Ihrer Krankenkasse einen angemessenen Betrag für eine fachgerecht mit Mikroskop und in mehreren Sitzungen durchgeführte Wurzelkanalbehandlung zu erhalten.
Eon Engelbrecht (10:18)
Warum verlangen Zahnärzte höhere Gebühren als die von der Krankenversicherung festgelegten Tarife?
Dr. Clifford Yudelman (10:23)
Die Tarife der Krankenkassen für Zahnbehandlungen liegen oft weit unter den tatsächlichen Kosten für eine hochwertige, moderne Versorgung. Diese Tarife spiegeln weder die Fortschritte bei Materialien und Technologien noch bei Infektionsprävention und fachlicher Expertise wider. Würden Zahnärzte ausschließlich nach den Tarifen der Krankenkassen abrechnen, wären viele Praxen nicht wirtschaftlich oder die Qualität würde stark beeinträchtigt.
Bei der Abrechnung über den vereinbarten Sätzen geht es nicht um Gewinnmaximierung, sondern um Nachhaltigkeit und die Bereitstellung einer Versorgung, die den aktuellen klinischen Standards entspricht. Patienten haben ein Recht auf Transparenz, und Zahnärzte sollten ihre Gebühren und deren Nutzen klar erläutern, anstatt sich auf veraltete Erstattungsmodelle zu stützen.
Wenn ich mir etwas Einfaches ansehe – sagen wir, eine kleine Füllung an einem unteren Backenzahn –, dann reichen schon die Kosten für mein Spezialgerät zur Betäubung, die Einwegkanüle, das hochwirksame Lokalanästhetikum und das teuerste Füllungsmaterial. Wir planen dann vielleicht eine Stunde für den Termin ein, weil wir warten, bis die Betäubung vollständig wirkt. Anschließend bieten wir einen kostenlosen Nachkontrolltermin an, um Ihren Biss zu überprüfen, wenn die Betäubung nachgelassen hat. Wir haben ein Spezialgerät zur Reinigung der Kavität, das mit einem speziellen Wasserspray und Pulver arbeitet. Allein dieses Gerät kostet 100,000 Rand, und das Pulver kostet 4,000 Rand für nur vier Dosen, die zudem nicht sehr lange halten. Selbst wenn die Krankenkasse mir 500 Rand für eine Füllung erstatten würde, würde das nicht einmal die tatsächlichen Kosten decken, bevor wir die Miete und die Materialkosten bezahlen.
Eon Engelbrecht (13:06)
Wie können Patienten eine Zusatzversicherung abschließen, um die Kosten für zahnärztliche Eingriffe abzudecken?
Dr. Clifford Yudelman (13:13)
Eine Zusatzversicherung kann interessant sein, ist aber hauptsächlich für stationäre Behandlungen gedacht. Manche Policen bieten nur sehr begrenzte Leistungen für zahnärztliche Eingriffe, insbesondere bei Behandlungen im Krankenhaus. Lesen Sie daher unbedingt das Kleingedruckte. Nicht alle Zusatzversicherungen sind gleich, und viele schließen Zahnbehandlungen komplett aus.
Bei Eingriffen wie der Entfernung von retinierten Weisheitszähnen unter Vollnarkose kann eine Zusatzversicherung die Kostenbeteiligung reduzieren. Sie ersetzt jedoch keine Ersparnisse für Zahnbehandlungen, sondern ist eine ergänzende Maßnahme für bestimmte Fälle.
Bei einem Ehepaar mit drei Kindern sind das nur drei Sätze Weisheitszähne im Laufe eines Lebens. Ein Kind ist vielleicht zwölf, also zahlt man sechs Jahre lang Beiträge, bis es achtzehn ist. Die Versicherung, die medizinische Versorgung – genau wie beim Glücksspiel und im Casino gewinnt immer die Bank.
Eon Engelbrecht (14:27)
Das stimmt. Ich möchte Sie außerdem fragen, Doktor: Übernimmt die Krankenversicherung jemals Implantate oder kosmetische Eingriffe?
Dr. Clifford Yudelman (14:36)
Soweit ich weiß, ist das in den meisten Fällen nicht der Fall – oder sie behaupten zwar, es zu tun, aber der Erstattungsbetrag ist sehr, sehr gering. Dann sind die Patienten verärgert, weil sie finden, dass der Zahnarzt für eine bestimmte Behandlung, wie beispielsweise ein Implantat, zu viel verlangt.
Wenn ich manchmal kostenlose Videoberatungen für Patienten anbiete, fragen sie oft nach den Kosten eines Implantats. Das Einsetzen eines Implantats kann bis zu 20,000 Rand kosten, wobei die Zahnarztgebühr 7,000 Rand beträgt. Die übrigen Kosten decken ein hochwertiges Implantat, die Anfertigung der Bohrschablone im Labor, das 3D-Röntgenbild und alle weiteren Schritte ab, die für eine korrekte und dauerhafte Platzierung des Implantats notwendig sind. Dann reichen die Patienten die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein, die 2,000 Rand übernimmt – oder, mit etwas Glück, den Betrag, den sie für ein Implantat abdeckt. Und dann denkt man: „Aber es sind doch 20,000 Rand! Warum übernimmt die Krankenkasse das nicht?“ Ganz einfach: Weil es den Krankenkassen nicht um Kundenzufriedenheit geht, sondern ums Geldverdienen.
Eon Engelbrecht (15:49)
Können Sie uns außerdem einige Tipps geben, wie Patienten einen Kostenvoranschlag für eine Zahnbehandlung lesen und ihn mit den Bestimmungen ihrer Krankenversicherung abgleichen sollten?
Dr. Clifford Yudelman (15:58)
Sie sollten nach Prozedurencodes, Beschreibungen und dem Behandlungsablauf suchen. So können Sie die Leistungen mit den Versicherungsbedingungen vergleichen und etwaige Ausschlüsse identifizieren – aber es ist immer ein 40- bis 50-seitiges PDF, also viel Glück dabei.
Heutzutage, mit Diensten wie ChatGPT, Gemini und Claude, kann man, wenn man einen Kostenvoranschlag vom Zahnarzt einholt und diesen zusammen mit der eigenen Versicherungspolice in die KI eingibt, meiner Meinung nach alle potenziellen Fallstricke aufzeigen. Praxen mit Verträgen mit Krankenkassen können eine Vorabgenehmigung durchführen – man sendet den Antrag an die Krankenkasse, die ihn prüft und dann sagt: „Okay, von den 20,000 Rand übernehmen wir 4,000 Rand.“ Das ist aber immer noch keine Garantie, dass die Krankenkasse ihre Meinung nicht ändert und die Kostenübernahme ablehnt, sobald die Behandlung abgeschlossen ist.
Deshalb ist es bei vielen Spezialisten so, dass es so ist, als würde man einen HNO-Arzt oder einen Kardiologen aufsuchen – viel Glück dabei, einen Spezialisten zu finden, der über die Krankenversicherung abgerechnet wird.
Eon Engelbrecht (18:05)
Und was genau ist eine Vorabgenehmigung, und warum ist es so wichtig, diese schriftlich einzuholen?
Dr. Clifford Yudelman (18:14)
Viele Leute holen sich einen Kostenvoranschlag vom Zahnarzt ein, rufen ihre Krankenkasse an, die sagt zu, die Kosten zu übernehmen – und dann bekommen sie die Rechnung, bezahlen sie, schicken sie an die Krankenkasse, und die zahlt nicht. Man muss die Rechnung selbst einreichen und eine Bestätigung per E-Mail erhalten.
Eine mündliche Zusage ist unzuverlässig. Eine schriftliche Bestätigung ist im Streitfall hilfreich. Selbst mit einer Vorabgenehmigung erstatten die Krankenkassen oft nur nach ihrem eigenen Tarif, den Sie unbedingt vorher abklären sollten. Zwar sagen sie möglicherweise, dass Wurzelbehandlungen übernommen werden, zahlen aber unter Umständen nur bis zu einem bestimmten Betrag für eine Wurzelbehandlung eines Backenzahns – und dieser Betrag ist, wie bereits erwähnt, recht gering.
Dokumentation ist im modernen Gesundheitswesen eine Art finanzieller Selbstabsicherung. Dank KI ist es heutzutage kinderleicht, E-Mails automatisch schreiben zu lassen. Man könnte sagen: „Lass deine KI meine KI anrufen, und wir gehen irgendwann mal zusammen essen.“
Eon Engelbrecht (19:38)
Hey, wir sind gar nicht so weit davon entfernt.
Dr. Clifford Yudelman (19:41)
Das muss unbedingt passieren. Sprich mit meinem Agenten.
Eon Engelbrecht (19:47)
Das ist echt verrückt. Aber ja, ich liebe meine KI mittlerweile auch. Sie ist so hilfreich.
Dr. Clifford Yudelman (19:52)
Ich meine, ich hab's geschafft, dich dazu zu bringen, Mann.
Eon Engelbrecht (19:56)
Ja, ich weiß. Ich finde es super! Nur noch eine Frage: Wie kann OptiSmile Patienten auch in einer Privatpraxis bei der Einreichung von Leistungsanträgen unterstützen?
Dr. Clifford Yudelman (20:08)
Auch wenn Sie eine Privatpraxis wie unsere aufsuchen, setzen wir uns für unsere Patienten ein. Wir stellen detaillierte Rechnungen mit den korrekten Abrechnungscodes für die Krankenkassen aus und fügen alle erforderlichen Unterlagen bei, um Patienten bei der Einreichung ihrer Leistungsanträge zu unterstützen.
Ich habe kürzlich einen Patienten aus Uganda behandelt – einen pensionierten Bauingenieur mit einer richtigen Krankenversicherung über ein französisches Unternehmen, die von seinem Arbeitgeber betrieben wurde. Solche Policen sind oft eher mit einer Versicherung vergleichbar und zahlen sehr gut, erfordern aber eine umfangreiche Dokumentation. Sobald wir die Podcast-Aufnahmen abgeschlossen haben, werde ich das mithilfe von KI erledigen, um alle Diagnosen, Behandlungen und Codes zu dokumentieren.
Auch wenn die Praxis keine Krankenkassenleistungen akzeptiert, sorgt sie in der Regel für die korrekte Abrechnung – wir rufen aber nicht für Sie bei Ihrer Krankenkasse an und streiten uns mit ihr. Früher in den USA hatten wir spezielle Versicherungssachbearbeiter, deren einzige Aufgabe darin bestand, herauszufinden, warum die Krankenkasse bestimmte Leistungen nicht übernahm. So wahren wir die Unabhängigkeit der Praxis und unterstützen die Patienten finanziell. Ziel ist eine informierte Entscheidung, nicht die Abhängigkeit von Systemen, die Ihrer langfristigen Mundgesundheit möglicherweise nicht dienen. Sie müssen wissen, was auf Sie zukommt, welche Risiken bestehen, wer welche Kosten übernimmt und wann die Kostenübernahme verweigert wird.
Eon Engelbrecht (22:13)
Damit ist unsere Diskussion für diese Woche beendet. Nochmals vielen Dank, Dr. Clifford Yudelman, dass Sie diese wichtigen finanziellen und gesundheitlichen Entscheidungen so gut beleuchtet haben. Ich denke, es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass informierte Patienten langfristig bessere Entscheidungen treffen. Stimmen Sie dem zu?
Dr. Clifford Yudelman (22:32)
Ja, und hoffentlich helfen diese Podcasts den Leuten genau dabei.
Eon Engelbrecht (22:39)
Und worüber sprechen wir nächste Woche, Dr. Yudelman?
Dr. Clifford Yudelman (22:43)
Nächste Woche wird es besonders spannend, denn wir kehren zum Thema Kosmetik zurück und sprechen über ein zahnärztliches Facelifting bzw. Anti-Aging-Zahnmedizin.
Eon Engelbrecht (22:52)
Oh, ich freue mich schon sehr. Das ist nächste Woche soweit. Aber das war’s für heute. Vielen Dank, Dr. Yudelman. Bis zum nächsten Mal.
Dr. Clifford Yudelman (22:59)
Vielen Dank und eine schöne Woche. Wir hören uns nächste Woche.
Ansager (23:22)
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Haftungsausschluss: Der Inhalt dieses Podcasts „Save Your Money Save Your Teeth“ an Medical Mondays dient ausschließlich Informations- und Bildungszwecken. Es ist nicht als zahnärztliche oder medizinische Beratung gedacht. Die von Dr. Clifford Yudelman und etwaigen Gästen geäußerten Erkenntnisse und Meinungen sollen ein besseres Verständnis der Zahngesundheit, vorbeugender Maßnahmen und des allgemeinen Wohlbefindens fördern, sollten jedoch nicht als professionelle zahnärztliche oder medizinische Empfehlungen interpretiert werden.Dr. Clifford Yudelman diagnostiziert, behandelt oder bietet Präventionsstrategien für Gesundheitszustände nicht direkt über diesen Podcast an. Diese Plattform ist kein Ersatz für die persönliche Betreuung und Beratung durch einen zugelassenen Zahnarzt oder Arzt. Wir empfehlen unseren Zuhörern dringend, sich mit ihren eigenen Zahnärzten in Verbindung zu setzen, um individuelle Zahngesundheitsbedürfnisse und -probleme zu berücksichtigen. Die hier geteilten Informationen zielen darauf ab, den Zuhörern Wissen über Zahngesundheit zu vermitteln, dürfen jedoch nicht als Grundlage für gesundheitsbezogene Entscheidungen ohne Zahngesundheit verwendet werden professionelle Anleitung. Ihr Zahnarzt ist die beste Quelle für Ratschläge zu Ihrer Zahn- und allgemeinen Gesundheit. Bitte lassen Sie sich bei Fragen oder Bedenken bezüglich Ihrer Zahngesundheit immer von Ihrem Zahnarzt oder anderen qualifizierten medizinischen Fachkräften beraten.
